「十三参り」通信祈祷申込フォームメール
※この画面は御祈祷の予約フォームではありません(ご来宮の方は予約不要です)
下記事項ご記入の上、送信願います。
本メールを受信致しました後、受付完了メールを送信いたします。
受付完了メールが届かない場合は、恐縮ながら(052)751-0788またはinfo@shiroyama.or.jpまでお問い合せ下さい。


お名前 必須入力項目

ふりがな 必須入力項目

性別


生年月日 必須入力項目
平成

郵便番号 必須入力項目


住所1 必須入力項目

住所1ふりがな 必須入力項目


住所2

住所2ふりがな


電話 必須入力項目

メールアドレス メールアドレスとして正しい内容が入力されていない場合はエラーになります。

メールアドレス 念のためもう一度入力をお願いします(前項のコピーでの入力はお避け下さい)


御祈祷初穂料種別
3500円(送料500円込)    5500円(送料500円込)    10500円(送料500円込)

世帯主氏名 必須入力項目

世帯主ふりがな 必須入力項目

世帯主 性別

世帯主 生年月日元号
明治 大正 昭和 平成
世帯主 生年月日 必須入力項目


その他コメント